Surat Pernyataan Orang Tua tentang Tatap Muka Pembelajaran

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA BELAJAR TATAP MUKA

Berikut ini adalah contoh format surat izin orang tua untuk siswa yang akan mengikuti kbm tatap muka di Sekolah:

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

 

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama             : ……………………………………………………………………………………

Alamat           : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

 

Selaku orang tua / wali dari siswa

Nama             : ……………………………………………………………………………………

NIS                 : ……………………………………………………………………………………

Kelas              : ……………………………………………………………………………………

 

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di SMAN 1 Puloampel Kab. Serang-Banten.
2. Selaku orangtua / wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti tatap muka di SMAN 1 Puloampel Kab. Serang-Banten.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

_____________                                                                           __________,

                                                               Hormat saya,

                                                                       Materai Rp. 10.000,-

 

                                                                                  _____________________